Meinung

Aug 18, 2023

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Gastaufsatz

Von Liran Einav und Amy Finkelstein

Dr. Einav ist Professor für Wirtschaftswissenschaften in Stanford. Dr. Finkelstein ist Professor für Wirtschaftswissenschaften am Massachusetts Institute of Technology.

An Vorschlägen zur Krankenversicherungsreform mangelt es nicht, und sie alle gehen am Kern der Sache vorbei. Sie konzentrieren sich ausnahmslos auf die fast 30 Millionen Amerikaner, die zu einem bestimmten Zeitpunkt keinen Versicherungsschutz haben. Aber der Versicherungsschutz für die vielen weiteren Amerikaner, die das Glück haben, eine Versicherung zu haben, ist zutiefst mangelhaft.

Die Krankenversicherung soll finanziellen Schutz vor den medizinischen Kosten bieten, die durch einen schlechten Gesundheitszustand entstehen. Dennoch sind viele Versicherte immer noch mit dem Risiko enormer Arztrechnungen für ihre „versicherte“ Pflege konfrontiert. Ein Forscherteam schätzte, dass Inkassobüros Mitte 2020 unbezahlte Arztrechnungen in Höhe von 140 Milliarden US-Dollar hatten, was auf die vor der Covid-19-Pandemie erbrachte Versorgung zurückzuführen ist. Um diese Zahl ins rechte Licht zu rücken: Das ist mehr als der Betrag, den Inkassobüros für alle anderen Verbraucherschulden aus nichtmedizinischen Quellen zusammen behalten. Als Ökonomen, die sich mit Krankenversicherungen befassen, fanden wir unsere Berechnung, dass drei Fünftel dieser Schulden auf krankenversicherte Haushalte entfielen, wirklich schockierend.

Darüber hinaus sind in jedem Monat etwa 11 Prozent der Amerikaner unter 65 Jahren nicht versichert, und mehr als doppelt so viele werden über einen Zeitraum von zwei Jahren zumindest für einige Zeit nicht versichert sein. Viele weitere sind ständig der Gefahr ausgesetzt, ihren Versicherungsschutz zu verlieren. Perverserweise ist die Krankenversicherung – deren eigentlicher Zweck darin besteht, in einer unsicheren Welt für ein gewisses Maß an Stabilität zu sorgen – selbst höchst unsicher. Und während der Affordable Care Act den Anteil der Amerikaner, die zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht versichert sind, erheblich reduzierte, stellten wir fest, dass er wenig dazu beitrug, das Risiko eines Versicherungsverlusts unter den derzeit Versicherten zu verringern.

Es ist verlockend zu glauben, dass schrittweise Reformen diese Probleme lösen könnten. Erweitern Sie beispielsweise den Versicherungsschutz auf diejenigen, die keinen formellen Versicherungsschutz haben. Stellen Sie sicher, dass alle Versicherungspläne bestimmte Mindeststandards erfüllen. Ändern Sie die Gesetze, damit Menschen nicht dem Risiko ausgesetzt sind, ihren Krankenversicherungsschutz zu verlieren, wenn sie krank werden, wenn sie gesund werden (ja, das kann passieren) oder wenn sie den Arbeitsplatz wechseln, ein Kind zur Welt bringen oder umziehen.

Aber diese schrittweisen Reformen werden nicht funktionieren. Mehr als ein halbes Jahrhundert dieser gut gemeinten, punktuellen Politik hat deutlich gemacht, dass die Fortsetzung dieses Ansatzes den Triumph der Hoffnung über die Erfahrung darstellt, um eine Beschreibung von Zweitehen zu verwenden, die gemeinhin Oscar Wilde zugeschrieben werden.

Das Risiko, den Versicherungsschutz zu verlieren, ist eine unvermeidliche Folge einer fehlenden flächendeckenden Absicherung. Immer wenn es unterschiedliche Wege zur Anspruchsberechtigung gibt, wird es viele Menschen geben, die ihren Weg nicht finden.

Ungefähr sechs von zehn nicht versicherten Amerikanern haben Anspruch auf kostenlosen oder stark ermäßigten Versicherungsschutz. Dennoch bleiben sie unversichert. Mangelnde Informationen darüber, für welche der zahlreichen Programme sie berechtigt sind, sowie die Schwierigkeiten bei der Beantragung und dem Nachweis der Berechtigung führen dazu, dass die Versicherungsprogramme voraussichtlich weniger leisten, als sie könnten.

Die einzige Lösung ist eine universelle, automatische, kostenlose und grundlegende Absicherung.

Automatisch, denn wenn wir von Leuten verlangen, dass sie sich anmelden, tun das nicht alle. Die Erfahrungen mit der Krankenversicherungspflicht nach dem Affordable Care Act machen das deutlich.

Der Versicherungsschutz muss am Ort der Behandlung kostenlos sein – keine Zuzahlungen oder Selbstbehalte –, da es dem Zweck der Versicherung zuwiderläuft, den Patienten hohe medizinische Kosten aufbürden zu müssen. Eine natürliche Erwiderung besteht darin, sich für kleine Zuzahlungen zu entscheiden – eine Zuzahlung von 5 US-Dollar für verschreibungspflichtige Medikamente oder 20 US-Dollar für einen Arztbesuch –, damit Patienten eine vernünftigere Entscheidung darüber treffen können, wann sie einen Arzt aufsuchen. Ökonomen predigen seit Generationen die Vorzüge dieses Ansatzes.

Aber es stellt sich heraus, dass es ein wichtiges praktisches Problem mit sich bringt, wenn man von den Patienten verlangt, auch nur einen sehr kleinen Betrag für einen Teil ihrer allgemein abgedeckten Pflege zu zahlen: Es wird immer Menschen geben, die nicht einmal bescheidene Zuzahlungen leisten können. Großbritannien zum Beispiel führte Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente ein, schuf dann aber auch Programme, um diese Zuzahlungen für die meisten Patienten zu decken – ältere und junge Menschen, Studenten, Veteranen und diejenigen, die schwanger sind, ein niedriges Einkommen haben oder an bestimmten Krankheiten leiden. Insgesamt sind etwa 90 Prozent der Rezepte von der Zuzahlung befreit und werden kostenlos abgegeben. Das Nettoergebnis bestand darin, dass der Aufwand für die Patienten und die Verwaltungskosten für die Regierung zunahmen, ohne dass sich dies kaum auf den Anteil der Patienten an den gesamten Gesundheitskosten oder den gesamten nationalen Gesundheitsausgaben auswirkte.

Schließlich muss der Versicherungsschutz einfach sein, da wir durch den Gesellschaftsvertrag dazu verpflichtet sind, eine grundlegende medizinische Versorgung zu gewährleisten und nicht ein High-End-Erlebnis. Wer es sich leisten kann und möchte, kann in einem gut funktionierenden Markt eine Zusatzversicherung abschließen.

Hier kann eine Analogie zu Flugreisen hilfreich sein. Die Hauptfunktion eines Flugzeugs besteht darin, seine Passagiere von Punkt A nach Punkt B zu befördern. Fast jeder würde sich mehr Beinfreiheit, unbegrenzt aufgegebenes Gepäck, kostenloses Essen und Highspeed-Internet wünschen. Wer das Geld hat und möchte, kann in die Business Class upgraden. Aber wenn unser Gesellschaftsvertrag sicherstellen würde, dass jeder von A nach B fliegen kann, würde eine Billigfluggesellschaft ausreichen. Jeder, der schon einmal mit den Billigfliegern gereist ist, die die Flugmärkte in Europa verändert haben, weiß, dass das kein wunderbares Erlebnis ist. Aber sie bringen einen ans Ziel.

Wenn die allgemeine Absicherung auf einem grundlegenden Niveau gehalten wird, werden auch die Kosten für den Steuerzahler niedrig gehalten. Es stimmt, dass die Vereinigten Staaten im Verhältnis zu ihrer Wirtschaftsleistung etwa doppelt so viel für die Gesundheitsversorgung ausgeben wie andere Länder mit hohem Einkommen. Doch in den meisten anderen wohlhabenden Ländern wird diese Pflege hauptsächlich durch Steuern finanziert, während in den USA nur etwa die Hälfte der Gesundheitsausgaben durch Steuern finanziert wird. Für diejenigen unter Ihnen, die nachrechnen: Die Hälfte von doppelt so viel ist … nun ja, der gleiche Betrag der vom Steuerzahler finanzierten Ausgaben für das Gesundheitswesen als Anteil an der Wirtschaft. Mit anderen Worten: Die US-Steuern decken bereits die Kosten für die allgemeine Grundversicherung. Die Amerikaner verstehen es einfach nicht. Sie könnten sein.

Zu diesem Vorschlag sind wir durch die Herangehensweise gelangt, die uns aus unserer wirtschaftswissenschaftlichen Ausbildung selbstverständlich ist. Wir haben zunächst das Ziel definiert, nämlich das Problem, das wir mit unserer aktuellen US-Gesundheitspolitik zu lösen versuchen, aber nicht lösen können. Dann haben wir überlegt, wie wir dieses Ziel am besten erreichen können.

Als wir dies jedoch taten, waren wir beeindruckt – und demütig – von der Erkenntnis, dass die Schlüsselelemente unseres Vorschlags auf hoher Ebene diejenigen sind, die jedes andere Land mit hohem Einkommen (und alle bis auf ein paar kanadische Provinzen) angenommen hat: garantierter Grundschutz und die Möglichkeit, Upgrades zu erwerben.

Das Fehlen einer allgemeinen Krankenversicherung in den USA könnte eine Ausnahme sein. Wie sich herausstellt, ist die Lösung nicht der Fall.

Liran Einav ist Professorin für Wirtschaftswissenschaften an der Stanford University. Amy Finkelstein ist Professorin für Wirtschaftswissenschaften am MIT. Sie sind die Autoren des in Kürze erscheinenden Buches „We've Got You Covered: Rebooting American Health Care“, aus dem dieser Aufsatz adaptiert wurde.

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