Büro für öffentliche Angelegenheiten

Aug 20, 2023

Das Lompoc Valley Medical Center (LVMC), ein kalifornischer Gesundheitsbezirk, der mehrere Gesundheitsdienstleister, darunter ein Krankenhaus und mehrere Kliniken, in Lompoc, Kalifornien, betreibt, hat sich bereit erklärt, 5 Millionen US-Dollar zu zahlen, um Vorwürfe zu klären, dass es gegen den False Claims Act und den False Claims Act verstoßen hat California False Claims Act, indem sie die Einreichung falscher Ansprüche beim kalifornischen Medicaid-Programm (Medi-Cal) im Zusammenhang mit der Medicaid-Ausweitung auf Erwachsene gemäß dem Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) veranlassen.

Gemäß dem ACA wurde Medi-Cal ab Januar 2014 ausgeweitet, um die zuvor nicht versicherte „Adult Expansion“-Bevölkerung abzudecken – Erwachsene im Alter zwischen 19 und 64 Jahren ohne unterhaltsberechtigte Kinder mit einem Jahreseinkommen von bis zu 133 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze. Die Bundesregierung hat die Erweiterungsdeckung für die ersten drei Jahre des Programms vollständig finanziert. Im Rahmen von Verträgen mit dem kalifornischen Department of Health Care Services (DHCS) sorgt die Santa Barbara San Luis Obispo Regional Health Authority, firmierend als CenCal Health (CenCal), für die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten als ein im Landkreis organisiertes Gesundheitssystem unter Medi-Cal Santa Barbara County und San Luis Obispo County, Kalifornien, durch Verträge mit Anbietern wie LVMC zur Bereitstellung von Gesundheitsdiensten für Medi-Cal-Patienten. Im Rahmen seiner vertraglichen Vereinbarung mit dem DHCS erhielt CenCal Mittel zur Versorgung der erwachsenen Expansionsbevölkerung. Wenn CenCal nicht mindestens 85 % der Mittel, die es für die erwachsene Expansionsbevölkerung erhielt, für „erlaubte medizinische Ausgaben“ ausgab, musste CenCal dem Staat die Differenz zwischen 85 % und den tatsächlich ausgegebenen Mitteln zurückzahlen. Kalifornien wiederum musste diesen Betrag an die Bundesregierung zurückzahlen.

Mit dem Vergleich werden Vorwürfe geklärt, dass LVMC wissentlich die Einreichung falscher Ansprüche gegenüber Medi-Cal verursacht hat, und zwar gemäß Vereinbarungen, die LVMC mit CenCal über „erweiterte Dienstleistungen“ getroffen hat, die LVMC angeblich zwischen dem 1. Januar 2014 und Juni Mitgliedern von Adult Expansion Medi-Cal bereitgestellt hat 30, 2016. Die Vereinigten Staaten und Kalifornien behaupteten, dass LVMC Zahlungen gemäß diesen Vereinbarungen gefordert und erhalten habe, die sich nicht auf „erlaubte medizinische Ausgaben“ bezögen, die im Rahmen des Vertrags zwischen DHCS und CenCal zulässig seien; waren im Voraus festgelegte Beträge, die nicht den fairen Marktwert der von LVMC bereitgestellten erweiterten Dienste widerspiegelten; und/oder die erweiterten Dienste waren Duplikate der bereits von LVMC zu erbringenden Dienste. Die Vereinigten Staaten und Kalifornien behaupteten außerdem, dass es sich bei den Zahlungen um rechtswidrige Schenkungen öffentlicher Gelder handele, die gegen die kalifornische Verfassung verstoßen.

„Das Medicaid-Programm stellt lebenswichtige Gesundheitsdienste für die Bedürftigsten bereit“, sagte der stellvertretende Generalstaatsanwalt Brian M. Boynton, Leiter der Zivilabteilung des Justizministeriums. „Wir werden Anbieter zur Rechenschaft ziehen, wenn sie wissentlich Medicaid-Gelder von ihrem beabsichtigten Zweck ablenken.“

„Millionen Amerikaner sind auf das Medicaid-Programm für grundlegende Gesundheitsdienste angewiesen“, sagte der US-Staatsanwalt Martin Estrada für den Central District of California. „Wenn Anbieter das System betrügen, betrügen sie uns alle. Mein Büro wird diese Art von Fehlverhalten nicht dulden. Wir werden sicherstellen, dass die fast 100 Millionen US-Dollar, die in diesem Fall eingezogen werden, den Bedürftigen zugute kommen und nicht skrupellosen Anbietern.“

„Bundesgesundheitsprogramme sollen sicherstellen, dass Millionen von Amerikanern Zugang zu qualitativ hochwertiger, medizinisch notwendiger Versorgung haben“, sagte der zuständige Sonderbeauftragte Timothy B. DeFrancesca vom Büro des Generalinspektors des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste (HHS-OIG). . „Der Schutz bundesstaatlicher Gesundheitsfonds vor Betrug, Verschwendung und Missbrauch steht im Mittelpunkt der Mission von HHS-OIG, und wir setzen uns dafür ein, dass diese wertvollen Ressourcen den Patienten wie vorgesehen zur Verfügung stehen.“

„Medi-Cal unterstützt Millionen von Kaliforniern, indem es für die lebenswichtige Gesundheitsversorgung sorgt, auf die sie jeden Tag angewiesen sind“, sagte der kalifornische Generalstaatsanwalt Robert Bonta. „Wenn Anbieter Medi-Cal-Mittel missbrauchen, entziehen sie dringend benötigten Ressourcen gefährdeten, verdienten Patienten. Mein Büro ist jederzeit bereit, mit dem US-Justizministerium zusammenzuarbeiten, um solche Täter zur Rechenschaft zu ziehen. Das kalifornische Justizministerium setzt sich dafür ein, die Integrität des Medi-Cal-Programms vor denjenigen zu schützen, die versuchen könnten, es zu missbrauchen.“

Die zivilrechtliche Einigung umfasst die Beilegung von Ansprüchen, die gemäß den Qui-Tam- oder Whistleblower-Bestimmungen des False Claims Act von Julio Bordas, dem ehemaligen medizinischen Direktor von CenCal, erhoben wurden. Nach dem Gesetz kann eine Privatpartei im Namen der Vereinigten Staaten eine Klage einreichen und einen Teil der Rückerstattung erhalten. Der Qui-Tam-Fall trägt die Überschrift Vereinigte Staaten und Bundesstaat Kalifornien ex rel. Bordas gegen Lompoc Valley Medical Center et al., Nr. 15-cv-09834 (CD Cal.). Herr Bordas erhält etwa 950.000 US-Dollar als seinen Anteil an der bundesstaatlichen Erholung.

Durch diese Einigung beläuft sich der Gesamtbetrag der Entschädigung der Vereinigten Staaten in dieser Angelegenheit auf 95,5 Millionen US-Dollar. CenCal, Cottage Health System, Sansum Clinic und Community Health Centers of the Central Coast zahlten zuvor 68 Millionen US-Dollar, und Dignity Health und Twin Cities Community Hospital sowie Sierra Vista Regional Medical Center, zwei Tochtergesellschaften der Tenet Healthcare Corporation, zahlten zuvor 22,5 Millionen US-Dollar zur Einigung ähnliche Behauptungen im Rahmen des False Claims Act.

Die in dieser Angelegenheit erzielte Lösung war das Ergebnis einer koordinierten Anstrengung zwischen der Zivilabteilung, der Abteilung für Handelsstreitigkeiten, der Betrugsabteilung des Justizministeriums, der US-Staatsanwaltschaft für den Central District of California und dem kalifornischen Justizministerium mit Unterstützung von HHS- OIG und DHCS.

Die Untersuchung dieser Angelegenheit verdeutlicht den Schwerpunkt der Regierung auf der Bekämpfung von Betrug im Gesundheitswesen. Eines der wirkungsvollsten Instrumente in diesem Bemühen ist der False Claims Act. Hinweise und Beschwerden aus allen Quellen über potenziellen Betrug, Verschwendung, Missbrauch und Missmanagement können dem Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste unter 800-HHS-TIPS (800-447-8477) gemeldet werden.

Dieser Fall wurde von den Prozessanwälten Mary Beth Hickcox-Howard und Tiffany L. Ho aus der Abteilung für Handelsstreitigkeiten und Betrug der Zivilabteilung sowie dem stellvertretenden US-Anwalt Jack D. Ross für den Central District of California bearbeitet.

Bei den durch den Vergleich geklärten Ansprüchen handelt es sich lediglich um Behauptungen und es wurde keine Haftungsfeststellung vorgenommen.